<DANE KLIENTA>
…………………………………
DANE FIRMY
Ja / My (*) niniejszym odstępuję/odstępujemy (*) od Umowy Sprzedaży następujących towarów/
świadczenia następującej usługi (*) :
……………………………………………………………………………………………………………………
Data zamówienia: (*)
Data odbioru towaru: (*)
Imię i nazwisko / Nazwa/nazwisko konsumenta(-ów):
Adres konsumenta(-ów):
Telefon kontaktowy:
Proszę dokonać zwrotu na niniejszy numer rachunku bankowego / w następujący sposób (*)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Podpis konsumenta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
Miejscowość, Data: